…………………………................ …...... .........…..……………

^{(imię i nazwisko) (miejscowość, data)}

^{……………………………………
(adres)}

^{…………………………………….}

^{Szkoła Podstawowa}

^{im. Armii Krajowej}

^{ul. Mazowiecka 40}

^{05-255 Stare Załubice}

PODANIE

Proszę o zwrot nadpłaty za wyżywienie, wynikające z nieobecności mojego/mojej syna/córki ………………........................................................................

………………………………………………………….. w kwocie …................................................
słownie: ….......................................................................................................................................... na nr konta: _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _

^{………………………………….
(podpis)}

________________________________________________________________________________ ^{wypełnia placówka}

Naliczona kwota zwrotu z tytułu żywienia ……………………..

za okres …………………….

………………………… Zatwierdzam do wypłaty

^(intendent)

^{(dyrektor placówki)}